Manajemen terpadu balita sakit (MTBS) A. Definisi Manajemen terpadu balita sakit (MTBS) adalah sot modul yang menjelaskan secara rinci cara menerapkan proses keterpaduan pelayanan dalam menangani balita sakit yang datang ke fasilitas rawat jalan. Keterpaduan pelayanan tidak hanya kuratif, tapi promotif dan preventif. Sekitar 70% kematian anak dibawah 5 tanhun disebabkan oleh pneumonia, diare, malaria, campak, dan malnutrisi. Di Indonesia, angka kematian bayi (AKB) 50/1000 kelahiran hidup, dan angka kematian anak balita (AKABA) 64/1000 kelahiran hidup (Surkesnas, 2001). Tabel 2.1 AKB dan AKABA di Indonesia (Surkesnas, 2001). AKB AKABA Gangguan Perinatal 34,7% Sistem Pernafasan 22,8 % Sistem Pernafasan 27,6% Diare 13,2% Diare 9,4% Sistem Saraf 11,8% Sistem Pencernaan 4,2% Tifus 11,0% Gejala tidak jelas 4,1% Sistem Pencernaan 5,9% WHO/UNICEF pada tahun 1992 memperkenalkan konsep IMCI/MTBS yang meliputi pedoman pengobatan malaria, pedoman tata laksana ninfeksi saluran pernafasan akut (ISPA), pedoman penangnan diare, pedomanpenanganan demam berdarah dengue (DBD), dan lain-lain yang diterapkan melalui MTBS sehingga penatalaksanaannya lebih komprehensif dan efesien. Proses manajemen kasus menguraikan cara penanganan anak skit mulai datang untuk berobat sampai konseling bagi ibu. Pelayanan selanjutnya, yaitu memberi pedoman untuk menentukan apakah anak yang sakit perlu dirujuk. Tiga unsur penunjang keberhasilan MTBS : 1. Membaiknya kemitraan antara fasilitas kesehatan dan masyarakat yang dilayani. 2. Meningkatnya perawatan, penyediaan pelayanan, dan informasi yang terjangkau dan memadai. 3. Promosi yang terintegrasi. Proses manajemen kasus disusun dalam beberapa langkah sebagai berikut : 1. Menilai anak usia 2-5 bulan atau bayi muda usia 1 minggu sampai 2 bulan dan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. 2. Membuat klasifikasi kategori untuk melaksanakan tindakan. 3. Mengobati dengan memberikan resep, cara memberi obat dan tindakan lain yang perlu dilakuakn. 4. Memberi konseling bagi ibu. 5. Memberi pelayanan tidak lanjut. Memilih bagan manajemen kasus harus tepat, yaitu setiap fasilitas kesehatan mempunyai prosedur penerimaan rawat jalan, gawat darurat/tindakan, KB/KIA atau imunisasiyang setiap fasilitas kesehatan mempunyai prosedur pendaftaran pasien. Jika belum ada tentukan dulu kelompok usia anak. Bagan 2.1 Manajemen Khusus B. Proses Manajemen Kasus Balita Sakit 1. Penilaian Penilaian balita sakit usia 2-5 bulan a. Tanda bahya umum (tidak dapat minum atau menyusu, memuntahkan isi semua lambung, kejang, latergi, atau tidak sadar). Pada umumnya, anak-anak yang mempunyai tanda bahaya tergolong kasus klasifikasi berat. b. Pnemonia. Pnemonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru (alveoli), sering kali disertai proses infeksi akut pada bronkus sehingga disebut pnemunia dan bronko-pnemonia. Klasifikasi pnemonia (MTBS). 1) anak 2-5 bulan: - pnemonia berat - pnemonia - bukan pnemonia (batuk tanpa disertai peningkatan prekuensi pernafasan) 2) pnemonia yang berlangsung < 2 bulan - infeksi yang serius - infeksi bakteri lokal 3) pnemonia berat - batuk - sukar bernafas - sesak - tarikan ujung dada bagian bawah ke dalam Faktor resiko yang meningkatkan insiden pnemonia - usia <2 bulan - laki-laki - gizi kurang - berat badan lebih rendah - tidak mendapatkan asi yang memadai - polusi udara - kepadatan penduduk - imunisasi tidak memadai - devisiensi vitamin A - pemberian makanan tambahan terlalu dini - membedong anak c. Diare. Klasifikasi diare meliputi tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan/sedang, dan dehidrasi berat. Etiologi diare meliputi infeksi(bakteri E.Colli ), virus(rata virus), parasit(amoeba), malabsorbsi, alergi, keracunana, defisiensi imun, atau sebab lain. Tabel 2.2 Penilaian Derajat Dehidrasi Penilaian A B C Lihat : - keadaan umum - mata - air mata - mulut dan lidah - rasa haus - baik, sadar - normal - ada - basah - Minum biasa, tidak haus - gelisah, rewel - cekung - tidak ada - sangat kering - haus, ingin minum banyak - lesu, lunglai/tidak sadar - sangat cekung - tidak ada - sangat kering - malas, tidak mau minum Periksa turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat Derajat dehidrasi Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan, jika ada 1 tanda tambahan atau lebih Dehidrasi berat, jika ada 1 tambahan atau lebih Terapi Rencana A Rencana B Rencana C Tabel 2.3 Tata Laksana Balita Sakit Umur 2 Bulan – 5 Tahun (Diare) Bagan 2.2 Menentukan tindakan Table 2.4 Tata laksana Balita Sakit Usia 2 Bulan Sampai 5 Tahun (Pneumonia) Tata laksana balita sakit usia 2 bulan sampai 5 tahun (pneumonia) Nama anak : Ramadhani Berat badan : 10 kg Tanyakan : Anak ibu sakit apa ? Sakit batuk Kunjungan pertama ? √ Usia : Suhu tubuh : Kunjungan ulang ? Penilaian Penilaian (lingkari gejala yang ditemukan) Klasifikasi Tindakan Memeriksa tanda bahaya umum: - Tidak dapat minum atau menyusui - emuntahkan semua isi lambung - Letargi atau tidak sadar - Kejang Ada tanda bahaya umum ? Ya __ Tidak __ Ingat adanya tanda bahaya umum dalam mementukan klasifikasi Ingat untuk merujuk setiap anak yang mempunyai tanda bahaya umum Apakah anak batuk Ya √ Tidak __ atau sukar bernapas - Hitung napas dalam 1 menit, 44 kali/ menit napas cepat - Sudah berapa lama, 4 hari - Lihat adanya tarikan dinding dada - Dengar adanya stridor Table 2.5 Menentukan tindakan Tanpa Rujukan Segera Klasifikasi Tindakan Pneumonia Antibiotik yang tepat Kapan harus kembali dan kapan harus kembali segera Batuk (bukan pneumonia) Beritahu cara melegakan tenggorokan Kapan harus kembali Dehidrasi ringan/sedang Beri cairan oralit/rencana terapi B ASI dan makanan/minuman yang lain tetap diberikan setelah 3 jam pengobatan oralit Tanpa dehidrasi Rencana terapi A: Beri cairan tambahan Lanjutkan pemberian makanan Kapan harus kembali Diare persisten Pemberian makanan khusus Disentri Beri antbiotik untuk shigella (60% kasus) Atasi dehidrasi Demam mungkin bukan malaria (risiko rendah malaria) Beri antipiretik (parasetamol) Kembali jika panas tidak turun dalam 2 hari Pengobatan lain sesuai penyebab Demam (mungkin DBD) Beri oralit Beri antipiretik (parasetamol) Kapan harus kembali Demam (mungkin bkan DBD) Beri antipiretik (parasetamol) Segera kembali jika 2 hari masih tetap demam Cari penyebab lain Campak dengan komplikasi Berikan vitamin A Table 2.6 Menentukan Tindakan Segera Pra-Rujukan Klasifikasi Tindakan pra-rujukan Pneumonia berat atau penyakit lainnya Beri dosis pertama antibiotic Diare persisten berat Perubahan diet Pemeriksaan laboratorium Tangani dehidrasi Penyakit berat dengan demam Beri dosis pertama antibiotic Antipiretik (parasetamol) jika suhu > 38,5 0C Suntikan kinin/endemis malaria Ambil sampel darah Campak dengan komplikasi berat Beri dosis pertama antibiotic Vitamin A Salep mata untuk mata keruh atau nanah dari mata Demam berdarah dengue (DBD) Tanda-tanda syok Kendalikan kadar glukosa Antipiretik (parasetamol) jika suhu > 38,5 0C Mastoiditis Beri dosis pertama antibiotic Dehidrasi berat Rencana terapi C Kendalikan kadar glukosa Antibiotik untuk kolera (edemis kolera) Gizi buruk dan anemia Beri satu dosis vitamin A tanpa menghiraukan status pemberian vitamin A sebelumnya Daftar tindakan segera pra-rujukan (cukup dosis pertama). 1. Beri antibiotic yang sesuai. 2. Beri kinin untuk malaria berat. 3. Beri vitamin A. 4. Mulai beri cairan IV untuk anak DBD dengan syok. 5. Lakukan tindakan untuk mencegah turunnya kadar gula darah. 6. Beri obat antimalaria oral. 7. Beri parasetamol untuk panas tinggi/nyeri akibat mastoiditis. 8. Beri salep mata tetrasiklin atau kloramfenikol. 9. Beri oralit sedikit demi sedikit dalam perjalanan ke rumah sakit. Jika dibutuhkan rujukan anak. 1. Jelaskan pentingnya rujukan dan minta persetujuan. 2. Hilangkan kekhawatiran. 3. Tulis surat rujukan. 4. Beri peralatan dan instruksi yang diperlukan pada ibu/pengantar untuk merawat selama di perjalanan. C. Tata Lakana Bayi Sakit (1-2 Minggu) 1. Menentukan Klasifikasi Kondisi bayi harus ditetapkan klasifikasi gangguan yang dialaminya. a. Infeksi bakteri : mungkin infeksi bakteri yang serius, dan infeksi bakteri local. Penilaian kemungkinan infeksi bakteri. 1) Tanyakan apakah bayi kejang. 2) Hitung pernapasan dalam 1 menit. 3) Lihat tarikan dinding dada. 4) Lihat pernapasan cuping hidung. 5) Lihat dan raba ubun-ubun. 6) Lihat cairan nanah dari telinga. 7) Lihat pusar. 8) Ukur sushu badan (tinggi atau rendah). 9) Lihat adanya pustul di kulit. 10) Amatai keadaan umum (letargi atau tidak sadar). 11) Lihat gerakan bayi. b. Diare: dehidrasi berat, dehidrasi ringan/sedang, tanpa dehidrasi, diare persisten berat, atau mungkin disentri/gangguan saluran cerna. Table 2.7 Penilaian diare Penilaian diare Gejala Klasifikasi Terdapat 2 atau lebih tanda: - Letargi atau tidak sadar - Mata cekung - Cubitan kulit perut kembali sangat lambat Dehidrasi berat Terdapat 2 atau lebih tanda: - Letargi atau tidak sadar - Mata cekung - Cubitan kulit perut kembali lambat Dehidrasi ringan/sedang Tidak cukup adanya tanda-tanda untuk di klasifikasikan sebagai dehidrasi. Tanpa dehidrasi Diare berlangsung selama 14 hari atau lebih Diare persisten berat Ada darah dalam tinja Mungkin disentri atau gangguan saluran cerna Jika bayi mengalami kesulitan minum, diberi ASI kurang dari 8 kali dalam 24 jam, diberi minuman atau makanan lain selain ASI, berat badan rendah menurut usia dan tidak ada indikasi untuk dirujuk segera ke rumah sakit, lakukan Penilaian Pemberian ASI. 1. Tanyakan apakah bayi telah diberi ASI beberapa jam sebelmunya. 2. Lihat cara pemberian ASI. 3. Apakah bayi dapat melekat dengan baik (posisi dagu, mulut, bibir, dan areola [4 tanda]). 4. Apakah bayi mengisap degan efektif. 5. Bersihkan hidung yang tersumbat Table 2.8 Klasifikasi Masalah Pemberian Minum/ASI Gejala Klasifikasi Tidak dapat minum atau Sama sekali tidak melekat pada payudara atau Tidak dapat menghisap sama sekali Melekak kurang baik atau Menghisap kurang efektif atau Pemberiann ASI kurang dari 8 kali dalam 24 jam Mendapat makanan atau minuman lain selain ASI atau Berat badan menurun usia rendah atau Terdaat trush(luka atau bercaj di mulut) Berat badan menurun usia rendah dan tidak ada tanda pemberian minum yang kurang adekuat Tidak dapat minum mungkin terdapat infeksi bakteri serius Masalah pemberian minum atau berat badan rendah Tidak ada massalah pemberian minum 2. Tindakan Pra-rujukan Beberapa tindakan pra-rujukan meliputi : a. Beri dosis pertama antibiotik intramuskular b. Jika menderita infeksi lokal, beri dosis pertama antibiotik oral c. Jaga agar bayi tetap hangat d. Jaga agar gula darah tidak turun Tabel 2.9 Pemberian Antobiotik Dosisi Pertama Berat badan 1 kg 2 kg 3 kg 4 kg 5 kg Gentamisin (vial 40mg/ml) Penisilin (vial 600mg) 0,10 ml 0,15 ml 1,12 ml 0,33 ml 0,20 ml 0,50 ml 0,25 ml 0,66 ml 0,30 ml 0,75 ml Jika rujukan tidak memungkinkan, beri penisilin prokain sekali sehari dan gentamisin tiap 12 jam sekali, diberikan selama 5 hari. Pemberiannya dengan spuit 1 ml. Antibiotik oral pilihan pertama adalah kontrimoksazol ( hindari pemakaian pada bayi kurang dari 1 bulan yang prematur atau kunung) dan pilihan kedua adalah amoksisilin. Tabel 2.10 Pemberian Antibiotik Oral Usia/BB Kontrimoksazol (diberikan 2 kali sehari selama 5 hari) Amoksisilin (diberi 3 kali sehari selama 5 hari) Tablet dewasa Tablet anak Sirup 5 ml Sirup 125 mg/ml < 4 minggu (< 3 kg) 4 mgg – 2 bulan (3-4 kg) 1/8 1/4 ½ 1 1,25 ml 2,5 ml 1,25 ml 2,5 ml 3. Tindakan Lanjut a. Pneumonia Sesudah 2 hari munculnya gejala lakukan pemeriksaan untuk menentukan adanya tanda bahaya umum, lakukan penilaian utuk batuk/sukar bernafas. Tanyakan apakah anak bernafas dengan lambat, apakah nafsu makan anak membaik. Jika ada tanda bahaya umum dan tarikan dinding dada, beri dosis pertama antibiotik pilihan kedua, kemudian rujuk dengan segera. Jika ferkuensi nafas atau nafsu makan tidak menunjukan perbaikan ganti dengan antibiotik pilihan kedua dan kembali 2 hari kemudian. Jika nafas melambat atau nafsu makan membaik, lanjutkan antibiotik sampai 5 hari. b. Diare per sisten Setelah 5 hari mulainya diare, jika belum berhenti lakukan penilaian ulang lengkap, beri pengobatan yang sesuai dan lakukan rujukan. Jika diare berhenti anjurkan pemberian makan yang sesuai degan usia anak. c. Disentri Setelah 2 hari munculnya gejala, tanyakan apakah diare berkurang, apakah jumlah darah dalam tinja berkurang, apakah nafsu makan anak membaik. Jika dehidrasi atasi dehidrasi. Jika diare jumlah tinja dan nafsu makan tetap/memburuk ganti dengan antibiotik pilihan untuk shigella, dan kembali 2 hari kemudian (keculai usia kurang dari 12 bulan dengan dehidrasi pada kunjungan pertama atau campak dalam 3 bulan terakhir harus dilakukan rujukan). Jika diare berkurang, jumlah darah berkurang dan nafsu makan membaik lanjutkan antibiotik hingga selesai. d. Malaria Malaria yang dimaksud disini adalah malaria yang terjadi di daerah resiko tinggi atau resiko rendah. Jika anak tetap demam sesudah 2 hari atau demem lgi dalam 14 hari, lakukan penilaian ulang lengkap terhadap gejala utama untuk mencari poenyebab lain dari demam. Tindakan dilkukan jika ada tanda bahaya umum atau kaku duduk, kondisi ini harus diperlakukan sebagai penyakit berat dengan demam. Jika ada penyebab lain dari demam, berikan pengobatan yang sesuai. Jika malaria merupakan satu 0- satunya penyebab demam periksa sedian darah yang sudah diambil sebelumnya. Jika hasilnya positif falsifarum atau aa infeksi campuran, beri antimalaria pilihan kedua. Jika tetap demem lakukan rujukan. Jika positif untuk vivak berikan klorokuin 3 hari + ¼ tablet primakuin/hari selama 5 hari. Jika negatif lakukan rujukan untuk pemeriksaan lebih lanjut. e. Demam mungkin bukan malaria Demam yang terjadi di daerah resiko rendah malaria. Jika tetap demam setelah 2 hari, lakukan penilaian ulang lengkap untuk gejala utama dan penyebab lain. Tindakan dilakukan jika ada tanda bahaya seperti kaku duduk, kondisi ini diperlakukan sebagai penyakit berat dengan demam. Jika ada penyebab lain dari demam, beri pengobatan. Jika malaria merupakan satu – satunya penyebab demam, ambil sedian darah, beri obat antimalaria oral pilihan pertama tanpa menunggu hasil sedian darah, nasihatkan untuk kembali dalam 2 hari jika tetap demam. Jika anak tetap demam selama 7 hari, lakukan rujukan untuk pemeriksaan lebih lanjut. f. Demam bukan malaria Demem yang terjadi pada daerah tanpa resiko malaria dan tidak ada kunjungan ke daerah dengan resiko malaria. Jika tetap demem setelah 3 hari lakukan penilaian ulkang lengkap terhadap gejala utama untuk mencari penyebab lain. Tindakan dilakukanjika ada tanda umum atau kaku duduk, kondisi ini diperlakukan sebagai penyakit berat dengan demam. Jika ada penyebab lain dari demam berikan pengobatan sesuai lasifikasi. Jika anak tetap demam selama 7 hari, lakukan rujukan untuk pemeriksaan lebih lanjut. Jika tidak diketahui penyebab dememnya anjurkan untuk kembali dalam 2 hari. Jika tetap demam pastikan bahw anak mendapat tambahan cairan dan mau makan. g. Campak dengan komplikasi mata atau mulut Sesudah 2 hari munculnya gejala, perhatikan apakah matanya merah dan ada nanah keluar dari mata? Apakah ada luka di mulut? Bagaimana bau mulut? Pengobatan infeksi mata diberikan jika mata masih bernanah. Jika pemberian obat sudah benar lakukan rujukan tetapi jika salah ajari cara yang benar. Jika mata tidak bernanah dan tidak merah hentikan pengobatan. Pengobatan luka dimulut diberika jika gejala memburuk dan tercium bau busuk. Jika demikian lakukan rujukan. Jika mulut tetap atau makin membaik lakukan pengobatan dengan gentian violet 0,25 % sampai 5 hari. h. Demam munkin DBD dan bukan DBD Jika tetap demem setelah 2 hari munculnya gejala lakukan penilaian ulang lengkap untuk mencari penyebab lain. Tindakan dilakukan jika ada tanda umum atau kaku duduk kondisi ini diperlakukan sebagai penyakit berat dengan demam. Jika ada penyebab lain berikan pengobatan yang sesuai. Jika ada tanda – tanda DBD kondisi ini diperlakukan sebagai DBD. Jika tetap demem selama 1 minggu lakukan rujukan. i. Masalah pemberian makan Setelah 5 hari munculyan masalah lakukan penilaian tentang cara pemberian makan. Nasihat ibu tentang masalah dalam pemberian makanan yang masih ada atau baru dijumpai. Jika ada perubahan yang mendasar minta untuk kunjungan ulang. Jika berat badan menurut usia sangat rendah minta kembali setelah 4 minggu untu evaluasi BB. j. Masalah pemberian minum Setelah 2 hari munculyan masalah lakukan penilaian tentang cara pemberian minum.beritahu ibu tentang masalah cara pemberian minum. Jika berat badan rendah menurut usia minta ibu melakukan kunjungan ulang setelah 14 hari untuk evaluasi. Jika berat badan tidak rendah lagi minta untuk kmbali 14 hari kemudian untuk imunisasi dan lanjutkan evaluasi sampai BB bertambah lagi. Tindakan juga dilakukan jika tidak yakin akan ada perubahan minum atau berat badan terus turun. k. Anemia Setelah 4 minggu munculnya gejala beri zat besi untuk 4 minggu berikunya dan beritahu untuk kembali 4 minggu kemudian. Jika dalam 8 minggu masih pucat rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut. Jika telapak tangan sudah tidak pucat dalam 8 minggu tidak perlu pengobatan tambahan. l. Infeksi bakteri lokal Setelah 2 hari munculnya gejala perhatikan tali pusat bayi apakah merah atau keluar nanah? Apakah kemerahan meluas? Apakah pustula makin banyak atau parah? Tindakan dilakukan jika ada nanah atau kemerahan menetap atau bertambah parah, jika demikian lakukan rujukan. Jika nanah dan kemerahan membaik lanjutkan antibiotik sampai 5 hari. m. Luka atau bercak di mulut Setelah 2 hari gejala trush ini muncul lakukan penilaian terhadap luka di mulut bayi. Jika bertambah parah atau bayi bermasalah dengan menyusui lakukan rujukan. Jika luika menetap atau membaik dan bayi mau menyusui dengan baik lanjutkan dengan gentian violet 0,25 % sampai 5 hari.