ANEMIA PADA IBU HAMIL

ANEMIA PADA IBU HAMIL Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 12 gr% (Wiknjosastro, 2002). Sedangkan anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar <10,5 gr% pada trimester II (Saifuddin, 2002). Anemia dalam kehamilan yang disebabkan karena kekurangan zat besi, jenis pengobatannya relatif mudah, bahkan murah. Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut Hidremia atau Hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalah sebagai berikut: plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%. Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu (Wiknjosastro, 2002). Secara fisiologis, pengenceran darah ini untuk membantu meringankan kerja jantung yang semakin berat dengan adanya kehamilan. Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan perdarahan akut bahkan tidak jarang keduannya saling berinteraksi (Safuddin, 2002). Menurut Mochtar (1998) penyebab anemia pada umumnya adalah sebagai berikut: 1. Kurang gizi (malnutrisi) 2. Kurang zat besi dalam diit 3. Malabsorpsi 4. Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-lain 5. Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan lain-lain GEJALA ANEMIA PADA IBU HAMIL Gejala anemia pada kehamilan yaitu ibu mengeluh cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu makan turun (anoreksia), konsentrasi hilang, nafas pendek (pada anemia parah) dan keluhan mual muntah lebih hebat pada hamil muda. KLASIFIKASI ANEMIA DALAM KEHAMILAN. Klasifikasi anemia dalam kehamilan menurut Mochtar (1998), adalah sebagai berikut: 1. Anemia Defisiensi Besi Adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah. Pengobatannya yaitu, keperluan zat besi untuk wanita hamil, tidak hamil dan dalam laktasi yang dianjurkan adalah pemberian tablet besi. a. Terapi Oral adalah dengan memberikan preparat besi yaitu fero sulfat, fero glukonat atau Na-fero bisirat. Pemberian preparat 60 mg/ hari dapat menaikan kadar Hb sebanyak 1 gr%/ bulan. Saat ini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 50 nanogram asam folat untuk profilaksis anemia (Saifuddin, 2002). b. Terapi Parenteral baru diperlukan apabila penderita tidak tahan akan zat besi per oral, dan adanya gangguan penyerapan, penyakit saluran pencernaan atau masa kehamilannya tua (Wiknjosastro, 2002). Pemberian preparat parenteral dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 mg) intravena atau 2 x 10 ml/ IM pada gluteus, dapat meningkatkan Hb lebih cepat yaitu 2 gr% (Manuaba, 2001). Untuk menegakan diagnosa Anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan anamnesa. Hasil anamnesa didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang dan keluhan mual muntah pada hamil muda. Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat sachli, dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan yaitu trimester I dan III. Hasil pemeriksaan Hb dengan sachli dapat digolongkan sebagai berikut: 1. Hb 11 gr% : Tidak anemia 2. Hb 9-10 gr% : Anemia ringan 3. Hb 7 – 8 gr%: Anemia sedang 4. Hb < 7 gr% : Anemia berat Kebutuhan zat besi pada wanita hamil yaitu rata-rata mendekatai 800 mg. Kebutuhan ini terdiri dari, sekitar 300 mg diperlukan untuk janin dan plasenta serta 500 mg lagi digunakan untuk meningkatkan massa haemoglobin maternal. Kurang lebih 200 mg lebih akan dieksresikan lewat usus, urin dan kulit. Makanan ibu hamil setiap 100 kalori akan menghasilkan sekitar 8–10 mg zat besi. Perhitungan makan 3 kali dengan 2500 kalori akan menghasilkan sekitar 20–25 mg zat besi perhari. Selama kehamilan dengan perhitungan 288 hari, ibu hamil akan menghasilkan zat besi sebanyak 100 mg sehingga kebutuhan zat besi masih kekurangan untuk wanita hamil (Manuaba, 2001). 2. Anemia Megaloblastik Adalah anemia yang disebabkan oleh karena kekurangan asam folik, jarang sekali karena kekurangan vitamin B12. Pengobatannya: a. Asam folik 15 – 30 mg per hari b. Vitamin B12 3 X 1 tablet per hari c. Sulfas ferosus 3 X 1 tablet per hari d. Pada kasus berat dan pengobatan per oral hasilnya lamban sehingga dapat diberikan transfusi darah. 3. Anemia Hipoplastik Adalah anemia yang disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang, membentuk sel darah merah baru. Untuk diagnostik diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan diantaranya adalah darah tepi lengkap, pemeriksaan pungsi ekternal dan pemeriksaan retikulosi. 4. Anemia Hemolitik Adalah anemia yang disebabkan penghancuran atau pemecahan sel darah merah yang lebih cepat dari pembuatannya. Gejala utama adalah anemia dengan kelainan-kelainan gambaran darah, kelelahan, kelemahan, serta gejala komplikasi bila terjadi kelainan pada organ-organ vital. Pengobatannya tergantung pada jenis anemia hemolitik serta penyebabnya. Bila disebabkan oleh infeksi maka infeksinya diberantas dan diberikan obat-obat penambah darah. Namun pada beberapa jenis obat-obatan, hal ini tidak memberi hasil. Sehingga transfusi darah berulang dapat membantu penderita ini. EFEK ANEMIA PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS Anemia dapat terjadi pada setiap ibu hamil, karena itulah kejadian ini harus selalu diwaspadai. Anemia yang terjadi saat ibu hamil Trimester I akan dapat mengakibatkan: Abortus, Missed Abortus dan kelainan kongenital. Anemia pada kehamilan trimester II dapat menyebabkan: Persalinan prematur, perdarahan antepartum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia aintrauterin sampai kematian, BBLR, gestosis dan mudah terkena infeksi, IQ rendah dan bahkan bisa mengakibatkan kematian. Saat inpartu, anemia dapat menimbulkan gangguan his baik primer maupun sekunder, janin akan lahir dengan anemia, dan persalinan dengan tindakan yang disebabkan karena ibu cepat lelah. Saat post partum anemia dapat menyebabkan: tonia uteri, rtensio placenta, pelukaan sukar sembuh, mudah terjadi febris puerpuralis dan gangguan involusio uteri. SIMPULAN Kejadian anemia pada ibu hamil harus selalu diwaspadai mengingat anemia dapat meningkatkan risiko kematian ibu, angka prematuritas, BBLR dan angka kematian bayi. Untuk mengenali kejadian anemia pada kehamilan, seorang ibu harus mengetahui gejala anemia pada ibu hamil, yaitu cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu makan turun (anoreksia), konsentrasi hilang, napas pendek (pada anemia parah) dan keluhan mual muntah lebih hebat pada kehamilan muda. KEPUSTAKAAN Mochtar, R. 1998 . Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jakarta: EGC Saifudin, A.B. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBP-SP

ASKEP PASIEN DENGAN ANEMIA

ASKEP PASIEN DENGAN ANEMIA ANEMIA A. Pengertian Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tak adekuat atau kurangnya nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah merah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah (Doenges, 1999). Anemia adalah istilah yang menunjukan rendahnya hitungan sel darah merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal (Smeltzer, 2002 : 935). Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal sel darah merah, kualitas hemoglobin dan volume packed red bloods cells (hematokrit) per 100 ml darah (Price, 2006 : 256). Dengan demikian anemia bukan merupakan suatu diagnosis atau penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau gangguan fungsi tubuh dan perubahan patotisiologis yang mendasar yang diuraikan melalui anemnesis yang seksama, pemeriksaan fisik dan informasi laboratorium. B. Etiologi Penyebab tersering dari anemia adalah kekurangan zat gizi yang diperlukan untuk sintesis eritrosit, antara lain besi, vitamin B12 dan asam folat. Selebihnya merupakan akibat dari beragam kondisi seperti perdarahan, kelainan genetik, penyakit kronik, keracunan obat, dan sebagainya. Penyebab umum dari anemia: Perdarahan hebat Akut (mendadak) Kecelakaan Pembedahan Persalinan Pecah pembuluh darah Penyakit Kronik (menahun) Perdarahan hidung Wasir (hemoroid) Ulkus peptikum Kanker atau polip di saluran pencernaan Tumor ginjal atau kandung kemih Perdarahan menstruasi yang sangat banyak Berkurangnya pembentukan sel darah merah Kekurangan zat besi Kekurangan vitamin B12 Kekurangan asam folat Kekurangan vitamin C Penyakit kronik Meningkatnya penghancuran sel darah merah Pembesaran limpa Kerusakan mekanik pada sel darah merah Reaksi autoimun terhadap sel darah merah Hemoglobinuria nokturnal paroksismal Sferositosis herediter Elliptositosis herediter Kekurangan G6PD Penyakit sel sabit Penyakit hemoglobin C Penyakit hemoglobin S-C Penyakit hemoglobin E Thalasemia (Burton, 1990). C. Patofisiologi Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum tulang dapt terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, inuasi tumor, atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi) pada kasus yang disebut terakhir, masalah dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa factor diluar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah. Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam system fagositik atau dalam system retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil samping proses ini bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan masuk dalam aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direpleksikan dengan meningkatkan bilirubin plasma (konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang ; kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera. Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah membawa makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai ini kurang, maka asupan oksigen pun akan kurang. Akibatnya dapat menghambat kerja organ-organ penting, Salah satunya otak. Otak terdiri dari 2,5 miliar sel bioneuron. Jika kapasitasnya kurang, maka otak akan seperti komputer yang memorinya lemah, Lambat menangkap. Dan kalau sudah rusak, tidak bisa diperbaiki (Sjaifoellah, 1998). D. Manifestasi klinis Gejala klinis yang muncul merefleksikan gangguan fungsi dari berbagai sistem dalam tubuh antara lain penurunan kinerja fisik, gangguan neurologik (syaraf) yang dimanifestasikan dalam perubahan perilaku, anorexia (badan kurus kerempeng), pica, serta perkembangan kognitif yang abnormal pada anak. Sering pula terjadi abnormalitas pertumbuhan, gangguan fungsi epitel, dan berkurangnya keasaman lambung. Cara mudah mengenal anemia dengan 5L, yakni lemah, letih, lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5 gejala ini, bisa dipastikan seseorang terkena anemia. Gejala lain adalah munculnya sklera (warna pucat pada bagian kelopak mata bawah). Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa melayang. Jika anemia bertambah berat, bisa menyebabkan stroke atau serangan jantung(Sjaifoellah, 1998). E. Komplikasi Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya, penderita anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek, gampang flu, atau gampang terkena infeksi saluran napas, jantung juga menjadi gampang lelah, karena harus memompa darah lebih kuat. Pada kasus ibu hamil dengan anemia, jika lambat ditangani dan berkelanjutan dapat menyebabkan kematian, dan berisiko bagi janin. Selain bayi lahir dengan berat badan rendah, anemia bisa juga mengganggu perkembangan organ-organ tubuh, termasuk otak (Sjaifoellah, 1998). F. Pemeriksaan penunjang Jumlah darah lengkap (JDL) : hemoglobin dan hemalokrit menurun. Jumlah eritrosit : menurun (AP), menurun berat (aplastik); MCV (molume korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular rerata) menurun dan mikrositik dengan eritrosit hipokronik (DB), peningkatan (AP). Pansitopenia (aplastik). Jumlah retikulosit : bervariasi, misal : menurun (AP), meningkat (respons sumsum tulang terhadap kehilangan darah/hemolisis). Pewarna sel darah merah : mendeteksi perubahan warna dan bentuk (dapat mengindikasikan tipe khusus anemia). LED : Peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi, misal : peningkatan kerusakan sel darah merah : atau penyakit malignasi. Masa hidup sel darah merah : berguna dalam membedakan diagnosa anemia, misal : pada tipe anemia tertentu, sel darah merah mempunyai waktu hidup lebih pendek. Tes kerapuhan eritrosit : menurun (DB). SDP : jumlah sel total sama dengan sel darah merah (diferensial) mungkin meningkat (hemolitik) atau menurun (aplastik). Jumlah trombosit : menurun caplastik; meningkat (DB); normal atau tinggi (hemolitik) Hemoglobin elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur hemoglobin. Bilirubin serum (tak terkonjugasi): meningkat (AP, hemolitik). Folat serum dan vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia sehubungan dengan defisiensi masukan/absorpsi Besi serum : tak ada (DB); tinggi (hemolitik) TBC serum : meningkat (DB) Feritin serum : meningkat (DB) Masa perdarahan : memanjang (aplastik) LDH serum : menurun (DB) Tes schilling : penurunan eksresi vitamin B12 urine (AP) Guaiak : mungkin positif untuk darah pada urine, feses, dan isi gaster, menunjukkan perdarahan akut / kronis (DB). Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak adanya asam hidroklorik bebas (AP). Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan/biopsi : sel mungkin tampak berubah dalam jumlah, ukuran, dan bentuk, membentuk, membedakan tipe anemia, misal: peningkatan megaloblas (AP), lemak sumsum dengan penurunan sel darah (aplastik). Pemeriksaan andoskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan : perdarahan GI (Doenges, 1999). G. Penatalaksanaan Medis Tindakan umum : Penatalaksanaan anemia ditunjukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang. 1. Transpalasi sel darah merah. 2. Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi. 3. Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah merah. 4. Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang membutuhkan oksigen 5. Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada. 6. Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau. Pengobatan (untuk pengobatan tergantung dari penyebabnya) : 1. Anemia defisiensi besi Penatalaksanaan : Mengatur makanan yang mengandung zat besi, usahakan makanan yang diberikan seperti ikan, daging, telur dan sayur. Pemberian preparat fe Perrosulfat 3x 200mg/hari/per oral sehabis makan Peroglukonat 3x 200 mg/hari /oral sehabis makan. 2. Anemia pernisiosa : pemberian vitamin B12 3. Anemia asam folat : asam folat 5 mg/hari/oral 4. Anemia karena perdarahan : mengatasi perdarahan dan syok dengan pemberian cairan dan transfusi darah. MANAJEMEN KEPERAWATAN A. Pengkajian Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluru(Boedihartono, 1994). Pengkajian pasien dengan anemia (Doenges, 1999) meliputi : 1) Aktivitas / istirahat Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas ; penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak. Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat. Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunujukkan keletihan. 2) Sirkulasi Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis, menstruasi berat (DB), angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi). Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi postural. Disritmia : abnormalitas EKG, depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi jantung : murmur sistolik (DB). Ekstremitas (warna) : pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjuntiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan). Kulit seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (AP). Sklera : biru atau putih seperti mutiara (DB). Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia) (DB). Rambut : kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara premature (AP). 3) Integritas ego Gejala : keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, misalnya penolakan transfusi darah. Tanda : depresi. 4) Eleminasi Gejala : riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB). Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine. Tanda : distensi abdomen. 5) Makanan/cairan Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka terhadap es, kotoran, tepung jagung, cat, tanah liat, dan sebagainya (DB). Tanda : lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam folat dan vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas (DB). Stomatitis dan glositis (status defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah. (DB). 6) Neurosensori Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi. Sensasi manjadi dingin. Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubang-lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis (AP). 7) Nyeri/kenyamanan Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala (DB) 8) Pernapasan Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas. Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea. 9) Keamanan Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia,. Riwayat terpajan pada radiasi; baik terhadap pengobatan atau kecelekaan. Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan panas. Transfusi darah sebelumnya. Gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering infeksi. Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum. Ptekie dan ekimosis (aplastik). 10) Seksualitas Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore (DB). Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten. Tanda : serviks dan dinding vagina pucat. B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan (Boedihartono, 1994). Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan anemia (Doenges, 1999) meliputi : 1. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan)). 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan. 4. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel. 5. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi dan neurologist. 6. Konstipasi atau Diare berhubungan dengan penurunan masukan diet; perubahan proses pencernaan; efek samping terapi obat. 7. Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurang terpajan/mengingat ; salah interpretasi informasi ; tidak mengenal sumber informasi. C. Intervensi/Implementasi keperawatan Intervensi adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan (Boedihartono, 1994) Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 1995). Intervensi dan implementasi keperawatan pasien dengan anemia (Doenges, 1999) adalah : 1) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan)). Tujuan : Infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil : - mengidentifikasi perilaku untuk mencegah/menurunkan risiko infeksi. - meningkatkan penyembuhan luka, bebas drainase purulen atau eritema, dan demam. INTERVENSI & IMPLEMENTASI  Tingkatkan cuci tangan yang baik ; olehØ pemberi perawatan dan pasien. Rasional : mencegah kontaminasi silang/kolonisasi bacterial. Catatan : pasien dengan anemia berat/aplastik dapat berisiko akibat flora normal kulit.  Pertahankan teknik aseptic ketat padaØ prosedur/perawatan luka. Rasional : menurunkan risiko kolonisasi/infeksi bakteri.  Berikan perawatan kulit, perianal danØ oral dengan cermat. Rasional : menurunkan risiko kerusakan kulit/jaringan dan infeksi.  Motivasi perubahan posisi/ambulasiØ yang sering, latihan batuk dan napas dalam. Rasional : meningkatkan ventilasi semua segmen paru dan membantu memobilisasi sekresi untuk mencegah pneumonia.  Tingkatkan masukkan cairan adekuat.Ø Rasional : membantu dalam pengenceran secret pernapasan untuk mempermudah pengeluaran dan mencegah stasis cairan tubuh misalnya pernapasan dan ginjal.  Pantau/batasi pengunjung. Berikan isolasi bilaØ memungkinkan. Rasional : membatasi pemajanan pada bakteri/infeksi. Perlindungan isolasi dibutuhkan pada anemia aplastik, bila respons imun sangat terganggu. Ø Pantau suhu tubuh. Catat adanya menggigil dan takikardia dengan atau tanpa demam. Rasional : adanya proses inflamasi/infeksi membutuhkan evaluasi/pengobatan.  Amati eritema/cairan luka.Ø Rasional : indikator infeksi lokal. Catatan : pembentukan pus mungkin tidak ada bila granulosit tertekan.  Ambil specimen untuk kultur/sensitivitas sesuai indikasiØ (kolaborasi) Rasional : membedakan adanya infeksi, mengidentifikasi pathogen khusus dan mempengaruhi pilihan pengobatan.  Berikan antiseptic topical ; antibioticØ sistemik (kolaborasi). Rasional : mungkin digunakan secara propilaktik untuk menurunkan kolonisasi atau untuk pengobatan proses infeksi local. 2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah. Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : - menunujukkan peningkatan/mempertahankan berat badan dengan nilai laboratorium normal. - tidak mengalami tanda mal nutrisi. - Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan atau mempertahankan berat badan yang sesuai. INTERVENSI & IMPLEMENTASI  Kaji riwayat nutrisi, termasuk makan yang disukai.Ø Rasional : mengidentifikasi defisiensi, memudahkan intervensi.  Observasi dan catat masukkan makananØ pasien. Rasional : mengawasi masukkan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan.  Timbang berat badan setiap hari.Ø Rasional : mengawasi penurunan berat badan atau efektivitas intervensi nutrisi. Ø Berikan makan sedikit dengan frekuensi sering dan atau makan diantara waktu makan. Rasional : menurunkan kelemahan, meningkatkan pemasukkan dan mencegah distensi gaster.  Observasi dan catat kejadianØ mual/muntah, flatus dan dan gejala lain yang berhubungan. Rasional : gejala GI dapat menunjukkan efek anemia (hipoksia) pada organ. Ø Berikan dan Bantu hygiene mulut yang baik ; sebelum dan sesudah makan, gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan yang lembut. Berikan pencuci mulut yang di encerkan bila mukosa oral luka. Rasional : meningkatkan nafsu makan dan pemasukkan oral. Menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan kemungkinan infeksi. Teknik perawatan mulut khusus mungkin diperlukan bila jaringan rapuh/luka/perdarahan dan nyeri berat. Ø Kolaborasi pada ahli gizi untuk rencana diet. Rasional : membantu dalam rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual.  Kolaborasi ; pantau hasil pemeriksaanØ laboraturium. Rasional : meningkatakan efektivitas program pengobatan, termasuk sumber diet nutrisi yang dibutuhkan.  Kolaborasi ; berikan obat sesuaiØ indikasi. Rasional : kebutuhan penggantian tergantung pada tipe anemia dan atau adanyan masukkan oral yang buruk dan defisiensi yang diidentifikasi. 3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan. Tujuan : dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas. Kriteria hasil : - melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas sehari-hari) - menunjukkan penurunan tanda intolerasi fisiologis, misalnya nadi, pernapasan, dan tekanan darah masih dalam rentang normal. INTERVENSI & IMPLEMENTASI  Kaji kemampuan ADL pasien.Ø Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan.  Kaji kehilangan atau gangguanØ keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan otot. Rasional : menunjukkan perubahan neurology karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien/risiko cedera.  Observasi tanda-tanda vital sebelum danØ sesudah aktivitas. Rasional : manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan.  Berikan lingkungan tenang, batasiØ pengunjung, dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila di indikasikan. Rasional : meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru.  Gunakan teknik menghemat energi,Ø anjurkan pasien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa memaksakan diri). Rasional : meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan memperbaiki tonus otot/stamina tanpa kelemahan. Meingkatkan harga diri dan rasa terkontrol. 4) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel. Tujuan : peningkatan perfusi jaringan Kriteria hasil : - menunjukkan perfusi adekuat, misalnya tanda vital stabil. INTERVENSI & IMPLEMENTASI  AwasiØ tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku. Rasional : memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan intervensi.  Tinggikan kepala tempat tidur sesuaiØ toleransi. Rasional : meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler. Catatan : kontraindikasi bila ada hipotensi. Ø Awasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi adventisius. Rasional : dispnea, gemericik menununjukkan gangguan jajntung karena regangan jantung lama/peningkatan kompensasi curah jantung.  Selidiki keluhan nyeri dada/palpitasi.Ø Rasional : iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/ potensial risiko infark.  Hindari penggunaan botol penghangat atau botol airØ panas. Ukur suhu air mandi dengan thermometer. Rasional : termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan oksigen.  Kolaborasi pengawasan hasilØ pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi. Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons terhadap terapi.  Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.Ø Rasional : memaksimalkan transport oksigen ke jaringan. 5) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi dan neurologist. Tujuan : dapat mempertahankan integritas kulit. Kriteria hasil : - mengidentifikasi factor risiko/perilaku individu untuk mencegah cedera dermal. INTERVENSI & IMPLEMENTASI  Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor,Ø gangguan warna, hangat local, eritema, ekskoriasi. Rasional : kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi. Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi dan rusak.  Reposisi secara periodic dan pijatØ permukaan tulang apabila pasien tidak bergerak atau ditempat tidur. Rasional : meningkatkan sirkulasi kesemua kulit, membatasi iskemia jaringan/mempengaruhi hipoksia seluler.  Anjurkan pemukaan kulit kering danØ bersih. Batasi penggunaan sabun. Rasional : area lembab, terkontaminasi, memberikan media yang sangat baik untuk pertumbuhan organisme patogenik. Sabun dapat mengeringkan kulit secara berlebihan.  Bantu untuk latihan rentang gerak.Ø Rasional : meningkatkan sirkulasi jaringan, mencegah stasis.  Gunakan alat pelindung, misalnya kulitØ domba, keranjang, kasur tekanan udara/air. Pelindung tumit/siku dan bantal sesuai indikasi. (kolaborasi) Rasional : menghindari kerusakan kulit dengan mencegah /menurunkan tekanan terhadap permukaan kulit. 6) Konstipasi atau Diare berhubungan dengan penurunan masukan diet; perubahan proses pencernaan; efek samping terapi obat. Tujuan : membuat/kembali pola normal dari fungsi usus. Kriteria hasil : - menunjukkan perubahan perilaku/pola hidup, yang diperlukan sebagai penyebab, factor pemberat. INTERVENSI & IMPLEMENTASI  Observasi warna feses, konsistensi, frekuensi danØ jumlah. Rasional : membantu mengidentifikasi penyebab /factor pemberat dan intervensi yang tepat.  Auskultasi bunyi usus.Ø Rasional : bunyi usus secara umum meningkat pada diare dan menurun pada konstipasi.  Awasi intake dan output (makanan danØ cairan). Rasional : dapat mengidentifikasi dehidrasi, kehilangan berlebihan atau alat dalam mengidentifikasi defisiensi diet.  Dorong masukkan cairan 2500-3000Ø ml/hari dalam toleransi jantung. Rasional : membantu dalam memperbaiki konsistensi feses bila konstipasi. Akan membantu memperthankan status hidrasi pada diare.  Hindari makanan yang membentuk gas.Ø Rasional : menurunkan distress gastric dan distensi abdomen  Kaji kondisi kulit perianal denganØ sering, catat perubahan kondisi kulit atau mulai kerusakan. Lakukan perawatan perianal setiap defekasi bila terjadi diare. Rasional : mencegah ekskoriasi kulit dan kerusakan.  Kolaborasi ahli gizi untuk dietØ siembang dengan tinggi serat dan bulk. Rasional : serat menahan enzim pencernaan dan mengabsorpsi air dalam alirannya sepanjang traktus intestinal dan dengan demikian menghasilkan bulk, yang bekerja sebagai perangsang untuk defekasi.  Berikan pelembek feses, stimulantØ ringan, laksatif pembentuk bulk atau enema sesuai indikasi. Pantau keefektifan. (kolaborasi) Rasional : mempermudah defekasi bila konstipasi terjadi.  Berikan obat antidiare, misalnyaØ Defenoxilat Hidroklorida dengan atropine (Lomotil) dan obat mengabsorpsi air, misalnya Metamucil. (kolaborasi). Rasional : menurunkan motilitas usus bila diare terjadi. 7) Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurang terpajan/mengingat ; salah interpretasi informasi ; tidak mengenal sumber informasi. Tujuan : pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic dan rencana pengobatan. Kriteria hasil : - pasien menyatakan pemahamannya proses penyakit dan penatalaksanaan penyakit. - mengidentifikasi factor penyebab. - Melakukan tiindakan yang perlu/perubahan pola hidup. INTERVENSI & IMPLEMENTASI  Berikan informasi tentang anemiaØ spesifik. Diskusikan kenyataan bahwa terapi tergantung pada tipe dan beratnya anemia. Rasional : memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien dapat membuat pilihan yang tepat. Menurunkan ansietas dan dapat meningkatkan kerjasama dalam program terapi.  Tinjau tujuan dan persiapan untukØ pemeriksaan diagnostic. Rasional : ansietas/ketakutan tentang ketidaktahuan meningkatkan stress, selanjutnya meningkatkan beban jantung. Pengetahuan menurunkan ansietas.  Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentangØ penyakitnya. Rasional : megetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.  Berikan penjelasan pada klien tentangØ penyakitnya dan kondisinya sekarang. Rasional : dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas.  Anjurkan klien dan keluarga untukØ memperhatikan diet makanan nya. Rasional : diet dan pola makan yang tepat membantu proses penyembuhan.  Minta klien dan keluarga mengulangiØ kembali tentang materi yang telah diberikan. Rasional : mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan. D. Evaluasi Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan, dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. (Lynda Juall Capenito, 1999:28) Evaluasi pada pasien dengan anemia adalah : 1) Infeksi tidak terjadi. 2) Kebutuhan nutrisi terpenuhi. 3) Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas. 4) Peningkatan perfusi jaringan. 5) Dapat mempertahankan integritas kulit. 6) Membuat/kembali pola normal dari fungsi usus. 7) Pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic dan rencana pengobatan. DAFTAR PUSTAKA Boedihartono. 1994. Proses Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta. Burton, J.L. 1990. Segi Praktis Ilmu Penyakit Dalam. Binarupa Aksara : Jakarta Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan, Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, ed. 2. EGC : Jakarta Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian pasien. ed.3. EGC : Jakarta Effendi , Nasrul. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. EGC : Jakarta. Hassa. 1985. Ilmu Kesehatan Anak jilid 1. FKUI : Jakarta Noer, Sjaifoellah. 1998. Standar Perawatan Pasien. Monica Ester : Jakarta. Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.

CARA MEMELIHARA KESEHATAN SELAMA BER-HAJI

Menunaikan ibadah haji adalah suatu kewajiban bagi umat Islam apabila mampu.  Untuk memenuhi kewajiban tersebut haruslah dengan persiapan kesehatan yang baik. Baik sebelum berangkat haji maupun pada saat kita berada di Tanah Suci. Keadaan sehat pada saat di tanah suci tentu saja menambah khusu' ibadah kita.  Berikut 10 tips memelihara kesehatan selama ber haji di tanah suci : Makan 3 kali sehari secara teratur dan jangan terlambat. Makan makanan yang mengandungkarbohidrat lebih banyak dari porsi biasanya. Minum 1 gelas susu perhari. Banyak makanan sayur dan atau ditambah suplemen vitamin dan mineral. Pilih makanan yang bersih dan terlindung dari pencemaran. Pilih makanan yang masih baik atau utuh dan perhatikan masa kadaluarsanya. Apabila makanan di peroleh dari makanan catering, perhatikan pula : Minum air yang cukup, minimal 8 gelas sehari. Jangan makan terlalu kenyang dan hindari makan makanan yang  mengandung lemak pada waktu akan menempuh perjalanan jauh. Cuci tangan sebelum dan sesudah makan dengan sabun Semoga kita menjadi haji yang mabrur. Amin

MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT SEBAGAI SUATU SISTEM

MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT SEBAGAI SUATU SISTEM Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) adalah suatu pendekatan yang digagas oleh WHO dan UNICEF untuk menyiapkan petugas kesehatan melakukan penilaian, membuat klasifikasi serta memberikan tindakan kepada anak terhadap penyakit-penyakit yang umumnya mengancam jiwa. MTBS bertujuan untuk meningkatkan keterampilan petugas, memperkuat sistem kesehatan serta meningkatkan kemampuan perawatan oleh keluarga dan masyarakat yang diperkenalkan pertama kali pada tahun 1999. MTBS dalam kegiatan di lapangan khususnya di Puskesmas merupakan suatu sistem yang mempermudah pelayanan serta meningkatkan mutu pelayanan. Tabel di bawah ini dapat dilihat penjelasan MTBS merupakan suatu sistem. 1. Input Balita sakit datang bersama kelaurga diberikan status pengobatan dan formulir MTBS Tempat dan petugas : Loket, petugas kartu 2. Proses - Balita sakit dibawakan kartu status dan formulir MTBS. - Memeriksa berat dan suhu badan. - Apabila batuk selalu mengitung napas, melihat tarikan dinding dada dan mendengar stridor. - Apabila diare selalu memeriksa kesadaran balita, mata cekung, memberi minum anak untuk melihat apakah tidak bias minum atau malas dan mencubit kulit perut untuk memeriksa turgor. - Selalu memerisa status gizi, status imunisasi dan pemberian kapsul VitaminA Tempat dan petugas : Ruangan MTBS, case manager (Bidan yang telah dilatih MTBS) 3. Output Klasifikasi yang dikonversikan menjadi diagnosa, tindakan berupa pemberian terapi dan konseling berupa nasehat pemberian makan, nasehat kunjungan ulang, nasehat kapan harus kembali segera. Konseling lain misalnya kesehatn lingkungan, imunisasi, Konseling cara perawatan di rumah. Rujukan diperlukan jika keadaan balita sakit membutuhkan rujukan Tempat dan petugas : Ruangan MTBS, case manager (Bidan yang telah dilatih MTBS). Petugas yang berkaitan dengan upaya konseling yang dilakukan Pemeriksaan balita sakit ditangani oleh tim yang dipimpin oleh pengelola MTBS yang berfungsi sebagai case manager. Pemilihan case manager oleh pimpinan Puskesmas berdasarkan pertimbangan pernah mengikuti pelatihan dan sanggup untuk mengelola MTBS. Dalam Keseharian pengelola bertanggung jawab kepada coordinator KIA Puskesmas. Case manager bertanggung jawab melakukan pemeriksaan dari penilaian, membuat klasifikasi, mengambil tindakan serta melakukan konseling dengan dipandu buku bagan dan tercatat dalam formulir pemeriksaan. Case manager bertanggung jawab mengelola kasus balita sakit apabila memerlukan konseling gizi, kesehatan lingkungan, serta imunisasi, petugas dapat meminta petugas yang bersangkutan muntuk memberikan konseling. Sesudah mendapatkan konseling maka dilakukan penulisan resep serta penjelasan agar pengantar mematuhi perintah yang diberikan dalam pengobatan di rumah. Konseling mengenai cara pemberian obat, dosis, lama pemberian, waktu pemberian, cara pemberian dan lain-lain menjadi hal yang rutin dilakukan. Hasil kegiatan pemeriksaan dicatat dalam register kunjungan, kemudian direkap setiap akhir bulan untuk laporan MTBS kepada Dinkes. Adanya tim sangat mendukung praktik MTBS. Tim yang dipimpin oleh seorang case manager apabila menemukan masalah maka mengkonsulatasikannya kepada koordinator KIA yang selanjutnya dikonsultasikan kepada pimpinan Puskesmas. Dalam hal konseling case manager mendistribusikan tugas pada petugas yang berhubungan dengan masalah konseling yang dilakukan. Kejelasan tugas dalam pembagian kerja menyebabkan penanganan kasus lebih efektif. Selain itu adanya fleksibelitas dalam tim memungkinkan petugas lain juga diharapkan mampu memberikan konseling lain apabila petugas yang bersangkutan tidak ada sehingga praktik MTBS tetap berjalan. Pemberian konseling menjadi unggulan dan sekaligus pembeda dengan pelayanan balita sakit tanpa melakukan praktik MTBS. Dengan pemberian konseling diharapkan pengantar atau ibu pasien mengerti penyakit yang diderita, cara penanganan di rumah, memperhatikan perkembangan penyakit anaknya sehingga mampu mengenali kapan harus segera membawa anaknya ke petugas kesehatan serta diharapkan memperhatikan tumbuh kembang anak dengan cara memberikan makanan sesuai umurnya. Semua pesan tersebut tercermin dalam Kartu Nasihat Ibu (KNI) yang biasanya diberikan setelah ibu ayau pengantar balita sakit mendapatkan konseling ini untuk menjadi pengingat pesan-pesan yang disampaikan serta pengingat cara perawatan di rumah. Keterpaduan pelayanan yang dilakukan praktik MTBS menunjukan suatu kerja tim yang kompak dan fleksibel dengan dipandu buku panduan atau formulir MTBS menggambarkan bahwa MTBS merupakan suatu sistem pelayanan kesehatan. Daftar Pustaka 1. Depkes RI, (2007) Modul PelatihanMTBS, Jakarta

Manajemen terpadu balita sakit (MTBS) A. Definisi Manajemen terpadu balita sakit (MTBS) adalah sot modul yang menjelaskan secara rinci cara menerapkan proses keterpaduan pelayanan dalam menangani balita sakit yang datang ke fasilitas rawat jalan. Keterpaduan pelayanan tidak hanya kuratif, tapi promotif dan preventif. Sekitar 70% kematian anak dibawah 5 tanhun disebabkan oleh pneumonia, diare, malaria, campak, dan malnutrisi. Di Indonesia, angka kematian bayi (AKB) 50/1000 kelahiran hidup, dan angka kematian anak balita (AKABA) 64/1000 kelahiran hidup (Surkesnas, 2001). Tabel 2.1 AKB dan AKABA di Indonesia (Surkesnas, 2001). AKB AKABA Gangguan Perinatal 34,7% Sistem Pernafasan 22,8 % Sistem Pernafasan 27,6% Diare 13,2% Diare 9,4% Sistem Saraf 11,8% Sistem Pencernaan 4,2% Tifus 11,0% Gejala tidak jelas 4,1% Sistem Pencernaan 5,9% WHO/UNICEF pada tahun 1992 memperkenalkan konsep IMCI/MTBS yang meliputi pedoman pengobatan malaria, pedoman tata laksana ninfeksi saluran pernafasan akut (ISPA), pedoman penangnan diare, pedomanpenanganan demam berdarah dengue (DBD), dan lain-lain yang diterapkan melalui MTBS sehingga penatalaksanaannya lebih komprehensif dan efesien. Proses manajemen kasus menguraikan cara penanganan anak skit mulai datang untuk berobat sampai konseling bagi ibu. Pelayanan selanjutnya, yaitu memberi pedoman untuk menentukan apakah anak yang sakit perlu dirujuk. Tiga unsur penunjang keberhasilan MTBS : 1. Membaiknya kemitraan antara fasilitas kesehatan dan masyarakat yang dilayani. 2. Meningkatnya perawatan, penyediaan pelayanan, dan informasi yang terjangkau dan memadai. 3. Promosi yang terintegrasi. Proses manajemen kasus disusun dalam beberapa langkah sebagai berikut : 1. Menilai anak usia 2-5 bulan atau bayi muda usia 1 minggu sampai 2 bulan dan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. 2. Membuat klasifikasi kategori untuk melaksanakan tindakan. 3. Mengobati dengan memberikan resep, cara memberi obat dan tindakan lain yang perlu dilakuakn. 4. Memberi konseling bagi ibu. 5. Memberi pelayanan tidak lanjut. Memilih bagan manajemen kasus harus tepat, yaitu setiap fasilitas kesehatan mempunyai prosedur penerimaan rawat jalan, gawat darurat/tindakan, KB/KIA atau imunisasiyang setiap fasilitas kesehatan mempunyai prosedur pendaftaran pasien. Jika belum ada tentukan dulu kelompok usia anak. Bagan 2.1 Manajemen Khusus B. Proses Manajemen Kasus Balita Sakit 1. Penilaian Penilaian balita sakit usia 2-5 bulan a. Tanda bahya umum (tidak dapat minum atau menyusu, memuntahkan isi semua lambung, kejang, latergi, atau tidak sadar). Pada umumnya, anak-anak yang mempunyai tanda bahaya tergolong kasus klasifikasi berat. b. Pnemonia. Pnemonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru (alveoli), sering kali disertai proses infeksi akut pada bronkus sehingga disebut pnemunia dan bronko-pnemonia. Klasifikasi pnemonia (MTBS). 1) anak 2-5 bulan: - pnemonia berat - pnemonia - bukan pnemonia (batuk tanpa disertai peningkatan prekuensi pernafasan) 2) pnemonia yang berlangsung < 2 bulan - infeksi yang serius - infeksi bakteri lokal 3) pnemonia berat - batuk - sukar bernafas - sesak - tarikan ujung dada bagian bawah ke dalam Faktor resiko yang meningkatkan insiden pnemonia - usia <2 bulan - laki-laki - gizi kurang - berat badan lebih rendah - tidak mendapatkan asi yang memadai - polusi udara - kepadatan penduduk - imunisasi tidak memadai - devisiensi vitamin A - pemberian makanan tambahan terlalu dini - membedong anak c. Diare. Klasifikasi diare meliputi tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan/sedang, dan dehidrasi berat. Etiologi diare meliputi infeksi(bakteri E.Colli ), virus(rata virus), parasit(amoeba), malabsorbsi, alergi, keracunana, defisiensi imun, atau sebab lain. Tabel 2.2 Penilaian Derajat Dehidrasi Penilaian A B C Lihat : - keadaan umum - mata - air mata - mulut dan lidah - rasa haus - baik, sadar - normal - ada - basah - Minum biasa, tidak haus - gelisah, rewel - cekung - tidak ada - sangat kering - haus, ingin minum banyak - lesu, lunglai/tidak sadar - sangat cekung - tidak ada - sangat kering - malas, tidak mau minum Periksa turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat Derajat dehidrasi Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan, jika ada 1 tanda tambahan atau lebih Dehidrasi berat, jika ada 1 tambahan atau lebih Terapi Rencana A Rencana B Rencana C Tabel 2.3 Tata Laksana Balita Sakit Umur 2 Bulan – 5 Tahun (Diare) Bagan 2.2 Menentukan tindakan Table 2.4 Tata laksana Balita Sakit Usia 2 Bulan Sampai 5 Tahun (Pneumonia) Tata laksana balita sakit usia 2 bulan sampai 5 tahun (pneumonia) Nama anak : Ramadhani Berat badan : 10 kg Tanyakan : Anak ibu sakit apa ? Sakit batuk Kunjungan pertama ? √ Usia : Suhu tubuh : Kunjungan ulang ? Penilaian Penilaian (lingkari gejala yang ditemukan) Klasifikasi Tindakan Memeriksa tanda bahaya umum: - Tidak dapat minum atau menyusui - emuntahkan semua isi lambung - Letargi atau tidak sadar - Kejang Ada tanda bahaya umum ? Ya __ Tidak __ Ingat adanya tanda bahaya umum dalam mementukan klasifikasi Ingat untuk merujuk setiap anak yang mempunyai tanda bahaya umum Apakah anak batuk Ya √ Tidak __ atau sukar bernapas - Hitung napas dalam 1 menit, 44 kali/ menit napas cepat - Sudah berapa lama, 4 hari - Lihat adanya tarikan dinding dada - Dengar adanya stridor Table 2.5 Menentukan tindakan Tanpa Rujukan Segera Klasifikasi Tindakan Pneumonia Antibiotik yang tepat Kapan harus kembali dan kapan harus kembali segera Batuk (bukan pneumonia) Beritahu cara melegakan tenggorokan Kapan harus kembali Dehidrasi ringan/sedang Beri cairan oralit/rencana terapi B ASI dan makanan/minuman yang lain tetap diberikan setelah 3 jam pengobatan oralit Tanpa dehidrasi Rencana terapi A: Beri cairan tambahan Lanjutkan pemberian makanan Kapan harus kembali Diare persisten Pemberian makanan khusus Disentri Beri antbiotik untuk shigella (60% kasus) Atasi dehidrasi Demam mungkin bukan malaria (risiko rendah malaria) Beri antipiretik (parasetamol) Kembali jika panas tidak turun dalam 2 hari Pengobatan lain sesuai penyebab Demam (mungkin DBD) Beri oralit Beri antipiretik (parasetamol) Kapan harus kembali Demam (mungkin bkan DBD) Beri antipiretik (parasetamol) Segera kembali jika 2 hari masih tetap demam Cari penyebab lain Campak dengan komplikasi Berikan vitamin A Table 2.6 Menentukan Tindakan Segera Pra-Rujukan Klasifikasi Tindakan pra-rujukan Pneumonia berat atau penyakit lainnya Beri dosis pertama antibiotic Diare persisten berat Perubahan diet Pemeriksaan laboratorium Tangani dehidrasi Penyakit berat dengan demam Beri dosis pertama antibiotic Antipiretik (parasetamol) jika suhu > 38,5 0C Suntikan kinin/endemis malaria Ambil sampel darah Campak dengan komplikasi berat Beri dosis pertama antibiotic Vitamin A Salep mata untuk mata keruh atau nanah dari mata Demam berdarah dengue (DBD) Tanda-tanda syok Kendalikan kadar glukosa Antipiretik (parasetamol) jika suhu > 38,5 0C Mastoiditis Beri dosis pertama antibiotic Dehidrasi berat Rencana terapi C Kendalikan kadar glukosa Antibiotik untuk kolera (edemis kolera) Gizi buruk dan anemia Beri satu dosis vitamin A tanpa menghiraukan status pemberian vitamin A sebelumnya Daftar tindakan segera pra-rujukan (cukup dosis pertama). 1. Beri antibiotic yang sesuai. 2. Beri kinin untuk malaria berat. 3. Beri vitamin A. 4. Mulai beri cairan IV untuk anak DBD dengan syok. 5. Lakukan tindakan untuk mencegah turunnya kadar gula darah. 6. Beri obat antimalaria oral. 7. Beri parasetamol untuk panas tinggi/nyeri akibat mastoiditis. 8. Beri salep mata tetrasiklin atau kloramfenikol. 9. Beri oralit sedikit demi sedikit dalam perjalanan ke rumah sakit. Jika dibutuhkan rujukan anak. 1. Jelaskan pentingnya rujukan dan minta persetujuan. 2. Hilangkan kekhawatiran. 3. Tulis surat rujukan. 4. Beri peralatan dan instruksi yang diperlukan pada ibu/pengantar untuk merawat selama di perjalanan. C. Tata Lakana Bayi Sakit (1-2 Minggu) 1. Menentukan Klasifikasi Kondisi bayi harus ditetapkan klasifikasi gangguan yang dialaminya. a. Infeksi bakteri : mungkin infeksi bakteri yang serius, dan infeksi bakteri local. Penilaian kemungkinan infeksi bakteri. 1) Tanyakan apakah bayi kejang. 2) Hitung pernapasan dalam 1 menit. 3) Lihat tarikan dinding dada. 4) Lihat pernapasan cuping hidung. 5) Lihat dan raba ubun-ubun. 6) Lihat cairan nanah dari telinga. 7) Lihat pusar. 8) Ukur sushu badan (tinggi atau rendah). 9) Lihat adanya pustul di kulit. 10) Amatai keadaan umum (letargi atau tidak sadar). 11) Lihat gerakan bayi. b. Diare: dehidrasi berat, dehidrasi ringan/sedang, tanpa dehidrasi, diare persisten berat, atau mungkin disentri/gangguan saluran cerna. Table 2.7 Penilaian diare Penilaian diare Gejala Klasifikasi Terdapat 2 atau lebih tanda: - Letargi atau tidak sadar - Mata cekung - Cubitan kulit perut kembali sangat lambat Dehidrasi berat Terdapat 2 atau lebih tanda: - Letargi atau tidak sadar - Mata cekung - Cubitan kulit perut kembali lambat Dehidrasi ringan/sedang Tidak cukup adanya tanda-tanda untuk di klasifikasikan sebagai dehidrasi. Tanpa dehidrasi Diare berlangsung selama 14 hari atau lebih Diare persisten berat Ada darah dalam tinja Mungkin disentri atau gangguan saluran cerna Jika bayi mengalami kesulitan minum, diberi ASI kurang dari 8 kali dalam 24 jam, diberi minuman atau makanan lain selain ASI, berat badan rendah menurut usia dan tidak ada indikasi untuk dirujuk segera ke rumah sakit, lakukan Penilaian Pemberian ASI. 1. Tanyakan apakah bayi telah diberi ASI beberapa jam sebelmunya. 2. Lihat cara pemberian ASI. 3. Apakah bayi dapat melekat dengan baik (posisi dagu, mulut, bibir, dan areola [4 tanda]). 4. Apakah bayi mengisap degan efektif. 5. Bersihkan hidung yang tersumbat Table 2.8 Klasifikasi Masalah Pemberian Minum/ASI Gejala Klasifikasi Tidak dapat minum atau Sama sekali tidak melekat pada payudara atau Tidak dapat menghisap sama sekali Melekak kurang baik atau Menghisap kurang efektif atau Pemberiann ASI kurang dari 8 kali dalam 24 jam Mendapat makanan atau minuman lain selain ASI atau Berat badan menurun usia rendah atau Terdaat trush(luka atau bercaj di mulut) Berat badan menurun usia rendah dan tidak ada tanda pemberian minum yang kurang adekuat Tidak dapat minum mungkin terdapat infeksi bakteri serius Masalah pemberian minum atau berat badan rendah Tidak ada massalah pemberian minum 2. Tindakan Pra-rujukan Beberapa tindakan pra-rujukan meliputi : a. Beri dosis pertama antibiotik intramuskular b. Jika menderita infeksi lokal, beri dosis pertama antibiotik oral c. Jaga agar bayi tetap hangat d. Jaga agar gula darah tidak turun Tabel 2.9 Pemberian Antobiotik Dosisi Pertama Berat badan 1 kg 2 kg 3 kg 4 kg 5 kg Gentamisin (vial 40mg/ml) Penisilin (vial 600mg) 0,10 ml 0,15 ml 1,12 ml 0,33 ml 0,20 ml 0,50 ml 0,25 ml 0,66 ml 0,30 ml 0,75 ml Jika rujukan tidak memungkinkan, beri penisilin prokain sekali sehari dan gentamisin tiap 12 jam sekali, diberikan selama 5 hari. Pemberiannya dengan spuit 1 ml. Antibiotik oral pilihan pertama adalah kontrimoksazol ( hindari pemakaian pada bayi kurang dari 1 bulan yang prematur atau kunung) dan pilihan kedua adalah amoksisilin. Tabel 2.10 Pemberian Antibiotik Oral Usia/BB Kontrimoksazol (diberikan 2 kali sehari selama 5 hari) Amoksisilin (diberi 3 kali sehari selama 5 hari) Tablet dewasa Tablet anak Sirup 5 ml Sirup 125 mg/ml < 4 minggu (< 3 kg) 4 mgg – 2 bulan (3-4 kg) 1/8 1/4 ½ 1 1,25 ml 2,5 ml 1,25 ml 2,5 ml 3. Tindakan Lanjut a. Pneumonia Sesudah 2 hari munculnya gejala lakukan pemeriksaan untuk menentukan adanya tanda bahaya umum, lakukan penilaian utuk batuk/sukar bernafas. Tanyakan apakah anak bernafas dengan lambat, apakah nafsu makan anak membaik. Jika ada tanda bahaya umum dan tarikan dinding dada, beri dosis pertama antibiotik pilihan kedua, kemudian rujuk dengan segera. Jika ferkuensi nafas atau nafsu makan tidak menunjukan perbaikan ganti dengan antibiotik pilihan kedua dan kembali 2 hari kemudian. Jika nafas melambat atau nafsu makan membaik, lanjutkan antibiotik sampai 5 hari. b. Diare per sisten Setelah 5 hari mulainya diare, jika belum berhenti lakukan penilaian ulang lengkap, beri pengobatan yang sesuai dan lakukan rujukan. Jika diare berhenti anjurkan pemberian makan yang sesuai degan usia anak. c. Disentri Setelah 2 hari munculnya gejala, tanyakan apakah diare berkurang, apakah jumlah darah dalam tinja berkurang, apakah nafsu makan anak membaik. Jika dehidrasi atasi dehidrasi. Jika diare jumlah tinja dan nafsu makan tetap/memburuk ganti dengan antibiotik pilihan untuk shigella, dan kembali 2 hari kemudian (keculai usia kurang dari 12 bulan dengan dehidrasi pada kunjungan pertama atau campak dalam 3 bulan terakhir harus dilakukan rujukan). Jika diare berkurang, jumlah darah berkurang dan nafsu makan membaik lanjutkan antibiotik hingga selesai. d. Malaria Malaria yang dimaksud disini adalah malaria yang terjadi di daerah resiko tinggi atau resiko rendah. Jika anak tetap demam sesudah 2 hari atau demem lgi dalam 14 hari, lakukan penilaian ulang lengkap terhadap gejala utama untuk mencari poenyebab lain dari demam. Tindakan dilkukan jika ada tanda bahaya umum atau kaku duduk, kondisi ini harus diperlakukan sebagai penyakit berat dengan demam. Jika ada penyebab lain dari demam, berikan pengobatan yang sesuai. Jika malaria merupakan satu 0- satunya penyebab demam periksa sedian darah yang sudah diambil sebelumnya. Jika hasilnya positif falsifarum atau aa infeksi campuran, beri antimalaria pilihan kedua. Jika tetap demem lakukan rujukan. Jika positif untuk vivak berikan klorokuin 3 hari + ¼ tablet primakuin/hari selama 5 hari. Jika negatif lakukan rujukan untuk pemeriksaan lebih lanjut. e. Demam mungkin bukan malaria Demam yang terjadi di daerah resiko rendah malaria. Jika tetap demam setelah 2 hari, lakukan penilaian ulang lengkap untuk gejala utama dan penyebab lain. Tindakan dilakukan jika ada tanda bahaya seperti kaku duduk, kondisi ini diperlakukan sebagai penyakit berat dengan demam. Jika ada penyebab lain dari demam, beri pengobatan. Jika malaria merupakan satu – satunya penyebab demam, ambil sedian darah, beri obat antimalaria oral pilihan pertama tanpa menunggu hasil sedian darah, nasihatkan untuk kembali dalam 2 hari jika tetap demam. Jika anak tetap demam selama 7 hari, lakukan rujukan untuk pemeriksaan lebih lanjut. f. Demam bukan malaria Demem yang terjadi pada daerah tanpa resiko malaria dan tidak ada kunjungan ke daerah dengan resiko malaria. Jika tetap demem setelah 3 hari lakukan penilaian ulkang lengkap terhadap gejala utama untuk mencari penyebab lain. Tindakan dilakukanjika ada tanda umum atau kaku duduk, kondisi ini diperlakukan sebagai penyakit berat dengan demam. Jika ada penyebab lain dari demam berikan pengobatan sesuai lasifikasi. Jika anak tetap demam selama 7 hari, lakukan rujukan untuk pemeriksaan lebih lanjut. Jika tidak diketahui penyebab dememnya anjurkan untuk kembali dalam 2 hari. Jika tetap demam pastikan bahw anak mendapat tambahan cairan dan mau makan. g. Campak dengan komplikasi mata atau mulut Sesudah 2 hari munculnya gejala, perhatikan apakah matanya merah dan ada nanah keluar dari mata? Apakah ada luka di mulut? Bagaimana bau mulut? Pengobatan infeksi mata diberikan jika mata masih bernanah. Jika pemberian obat sudah benar lakukan rujukan tetapi jika salah ajari cara yang benar. Jika mata tidak bernanah dan tidak merah hentikan pengobatan. Pengobatan luka dimulut diberika jika gejala memburuk dan tercium bau busuk. Jika demikian lakukan rujukan. Jika mulut tetap atau makin membaik lakukan pengobatan dengan gentian violet 0,25 % sampai 5 hari. h. Demam munkin DBD dan bukan DBD Jika tetap demem setelah 2 hari munculnya gejala lakukan penilaian ulang lengkap untuk mencari penyebab lain. Tindakan dilakukan jika ada tanda umum atau kaku duduk kondisi ini diperlakukan sebagai penyakit berat dengan demam. Jika ada penyebab lain berikan pengobatan yang sesuai. Jika ada tanda – tanda DBD kondisi ini diperlakukan sebagai DBD. Jika tetap demem selama 1 minggu lakukan rujukan. i. Masalah pemberian makan Setelah 5 hari munculyan masalah lakukan penilaian tentang cara pemberian makan. Nasihat ibu tentang masalah dalam pemberian makanan yang masih ada atau baru dijumpai. Jika ada perubahan yang mendasar minta untuk kunjungan ulang. Jika berat badan menurut usia sangat rendah minta kembali setelah 4 minggu untu evaluasi BB. j. Masalah pemberian minum Setelah 2 hari munculyan masalah lakukan penilaian tentang cara pemberian minum.beritahu ibu tentang masalah cara pemberian minum. Jika berat badan rendah menurut usia minta ibu melakukan kunjungan ulang setelah 14 hari untuk evaluasi. Jika berat badan tidak rendah lagi minta untuk kmbali 14 hari kemudian untuk imunisasi dan lanjutkan evaluasi sampai BB bertambah lagi. Tindakan juga dilakukan jika tidak yakin akan ada perubahan minum atau berat badan terus turun. k. Anemia Setelah 4 minggu munculnya gejala beri zat besi untuk 4 minggu berikunya dan beritahu untuk kembali 4 minggu kemudian. Jika dalam 8 minggu masih pucat rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut. Jika telapak tangan sudah tidak pucat dalam 8 minggu tidak perlu pengobatan tambahan. l. Infeksi bakteri lokal Setelah 2 hari munculnya gejala perhatikan tali pusat bayi apakah merah atau keluar nanah? Apakah kemerahan meluas? Apakah pustula makin banyak atau parah? Tindakan dilakukan jika ada nanah atau kemerahan menetap atau bertambah parah, jika demikian lakukan rujukan. Jika nanah dan kemerahan membaik lanjutkan antibiotik sampai 5 hari. m. Luka atau bercak di mulut Setelah 2 hari gejala trush ini muncul lakukan penilaian terhadap luka di mulut bayi. Jika bertambah parah atau bayi bermasalah dengan menyusui lakukan rujukan. Jika luika menetap atau membaik dan bayi mau menyusui dengan baik lanjutkan dengan gentian violet 0,25 % sampai 5 hari.

PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN TODDLER ( 1-3 TAHUN )

PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN TODDLER ( 1-3 TAHUN )

Tumbuh Kembang Fisik
Parameter Pertumbuhan
Karakteristik Umum
Ukuran peningkatan dalam setiap tahap agak seperti pola linear, yang merupakan refleksi dari pertumbuhan yang cepat dan karakteristik pertumbuhan yang lambat dari toddler.
Karakteristik yang menonjol pada perut toddler merupakan hasil dari otot-otot abdomen yang kurang berkembang.
Kaki bengkok yang kas yang terjadi terus-menerus pada toddler karena otot kaki harus menopang beratbadan yang terlalu besar.
Tinggi Badan
Rata-rata 7,5 cm pertahun.
Untuk usia 2 tahun tinggi badan ± 86,6 cm.
Tinggi badan pada usia 2 tahun diharapkan setengah tinggi badan pada saat dewasa.
Berat Badan
Rata-rata naik 1,8-2,7 kg pertahun. Pada usia 2 tahun berat badannya rata-rata 12,3 kg.
Berat badan naik empat kali pada usia 2,5 tahun.
Lingkar kepala
Usia 1-2 tahun lingkar copula sama dengan lingkar dada.
Lingkar kepala meningkat total pada tahun ke dua yaitu 2,5 tahun, kemudian meningkat secara perlahan-lahan rata-rata 0,5 inchi tiap tahun sampai 5 tahun kemudian.

NUTRISI
Berkembang secara perlahan-lahan,terjadi penurunan kebutuhan kalori, protein, dan cairan.
Kalori yang dibutuhkan 102 kcal/kg/hari.
Protein yang dibutuhkan 112 g/kg/hari.
Pada usia 18 bulan , toddler mengalami anoreksia, dan menjadi anak yang suka memilih makanan, mempunyai makanan kesukaan, dan pada suatu waktu makan dalam jumlah yang besar dan dilain waktu makan sangat sedikit.
Toddler berisiko tinggi untuk mengalami aspirasi terhadap makanan kecil, seperti kacang.
Toddler lebih suka makan sendiri dan dalam porsi yang kecil untuk merangsang makannya. Frekuensi makan makanan kecil dapat diganti dengan makan makannan lengkap.
Makan tidak seharusnya dijadikan sebagai reward atau punishment.
Mnum susu dibatasi tidak lebih dari satu lietr perhari intuk membantu pemasukkan makanan yang kaya dengan zat besi. Hematokrit sehabaiknya digunakan untuk pemeriksaan anemia.

POLA TIDUR
Total jumlah jam tidur dikurangi selama tahun kedua, menjadi ± 12 jam / hari.
Sebagian toddler tidur siang setiap harinya berakhir sampai pada tahun kedua atau ketiga.
Masalah tidur biasanya karena takut atau berpisah dengan orang tua.

KESEHATAN GIGI
Gigi primer sejumlah 20 lengkap pada usia 2,5 tahun.
Kunjungan pemeriksan gigi yang pertama sebaiknya bukan karna traumatik dan dilakukan sebelum toddler berusia 2,5 tahun.
3. Gigi dobersihkan dengan sikat yang lembut dan air. Pasta gigi tidak yang berbuih dan jika mengandung florida ini sangat berbahaya jika ditelan.
4. Penambahan florida diperlukn jika air tidak mengandung florida dan seharusnya makanannya tidak menyebabkan gigi karies, seperti gula-gula.

PERKEMBANGAN KOGNITIF
Overview Piaget
Selam toddler, fase sensorik motorik antara usia 12-24 bulan meliputi dua tahap :
Reaksi sirkular ketiga usia 12-18 bulan meliputi pengalaman tial dan error dan eksplorasi kekerasan hati.
Kombinasi mentalusia 18-24 bulan , selam toddler mulai diberi perlengkapanbaru untuk menyelesaikan tugas melalui kombinasi mental.
Subtahap prekonseptual dari fase preoperasional, usia 2-4 tahun. Anak menggunakan pikirannya untuk mengingat kembali , menggambarkan keadaan sekarang , dan mengantisipasi keadaan yang akan datang. Selama fase ini toddler :
Membentuk konsep yang lengkap atau berlogika sepeti orang dewasa.
Membuat klasifikasi yang sederhana.
Menggabungkan satu kejadian dengan kejadian yang bersamaan.
Menunjukkan pemikiran yang egosentrik.

B. BAHASA
Usia 15 bulan toddler menggunakan bahasa jargon.
Saat 2 tahun , toddler bicara ± 300 kata , menggunakan 2-3 prae dan juaga menggunakan pronoun.
Saat 2, 5 tahun toddler suka menyebutkan bagian depan atau belakangnya saja.

PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL
ERIKSON
Anatomi vs ragu dan malu.
Istilahnya "to hold on , to let go ".
Toddler telah dikembangkan rasa percaya dirinya dan siap untuk diberi kebebasan untuk menyatakan tentang dirinya atau mengontrol hubungan terhadap teman dekatnya, tergantung dan otonomi.
Toddler mulai belajar ketrampilan sosial :
Individual ( membedakan dirinya dengan yang lainnya ).
Berpisah dengan orang tuanya.
Kontrol terhadap fungsi tubuhnya.
Berkomunikasi dengan kata-kata.
Berperilaku sosial yang pantas.
Interaksi egosentrik dengan yang lain.
Toddler belajar menunda kesenangan yang diinginkan.
Toddler sering mengatakan "tidak ". Kata "ya" digunakan untuk menunjukkan ketergantungannya.
Perasan ragu dan malu dapat berkembang jika ia tegantung pada saat –saat tertentu. Dimana ia dapat menggunakan ketrampilan barunya atau jika ia merasa tidak tida mampu ketika mencoba ketrmpilan yang baru.

TAKUT
Umumnya ketakutan toddler meliputi :
Kehilangan orang tua ( kecemasan untuk berpisah )
Cemas terhadap orang-orang yang baru
Suara yang keras, seperti vacum cleaner
Pergi tidur
Binatang yang besar
Dukungan emosi, kenyamanan, dan pemberian contoh yang sederhana dapat mengurangi ketakutan pada toddler.

C.SOSIALISASI
Interaksi toddler didominasi oleh sifat keagamaan, sifat negatif, dan ketidaktergangtungan.
Kecemasan berpisah yang memuncak berbeda-beda pada toddler. Pergantian terhadap benda-benda tertentu sangat penting khususnya selama waktu berpisah , seperti saat tidur siang.
Kemarahan dapat digunakan untuk menyatakan ketidaktergantungan dan pengabaian terhadap mereka.
Sering berannganggapan negatif. Jalan terbaik untuk mengurangi kata"tidak" adalah dengan mengurangi pertanyaan –pertanyaan yang dapat dijawa hanya dengan kata "tidak ".

BERMAIN DAN MAINAN
Toddler menginginkan bermain bersama, mereka bermain dalam waktu yang lama.
Meniru adalah bentuk yang peling sering mereka lakukan.
Ketrampilan gerakan dapat ditingkatkan dengan mainan dyang ditarik dan didorong.
Pemberian perhatian yang singkat pada toddler dapat menyebabkan perubahan dari frekuensi bermain.
Mainan yang tepat untuk toddlerseharusnya aman (mempunyai bagian yang dapat dilepas ) dan yang mendoromg untuk meniru, mengembangkan bahasa, dan ketrampilan motoriknya, contohnya :
Boneka, peralatan rumah tangga.
Telpon mainan
Kuda ayunan, balok-balok kayu, dan puzzle.

DISIPLIN
Tidak membatasi kebebasan toddler adalah suatu penangan karena jika dibatasi / dilarang toddler menjadi ingin mencobanya.
Seharusnya disiplin diukur dengan :
Konsisten
Dilakukan setelah ada kesalahan
Direncanakan sebelumnya
Diorientasikan untuk berperilaku tidak seoerti anak-anak
Dilakukan secara pribadi sehingga tidak menyebabkan malu

PERKEMBANGAN MOTORIK
Motorik Kasar
Usia 15 bulan , berjalan tanpa bantuan
Usia 18 bulan , berjalan naik dengan berpegangan satu tangan
Usia 24 bulan berjalan naik turundalam satu waktu.
Usia 30 bulan , melompat dengan kedua kaki.

Motorik Halus
Usia 15 bulan , menyusun dua balok menar dan scribbles secara spontan
Usia 18 bulan , menyusun 3-4 balok menara.
Usia 24 bulan, membuat gerakan yang lurus
Usia 30 bulan , menyusun 8 balok menara

Masalah yang Berhubungan dengan Keamanan
Toddler sering menalami luka seperti pada infant, meliputi ;
Jatuh
Aspirasi
Keracunan
Lemas kekurangan oksigen
Luka bakar
Kecelakaan oleh kendaraan umum
Intervensi keperawatan :
Jatuh, Menganjurkan kepada orang tua untuk memasang pengaman tempat tidur, memasang pagar/pegangan pada tangga, menutup semua jendela yang terbuka,baru menganjurka toddleruntuk bermain.
Aspirasi dan keracunan :anjurkan orang tua meletakkan semua zat-zat yang beracun terkunci, jauh dari jangkauan anak-anak9 Karena anak dapat memanjat dan membukanya ): Pastikan obat dalam keadaan tertutup, dan pindahkan barang-barang yang kecil,yang mudah mengakibatkan aspirasi dari lingkunan anak. Anjurkan orang tua untuk menyinpan nomor telpon pusat kontrol racun sehingga dapat menelponsewaktu-waktu jika diperlukan.
Kekurangan oksigen, Anjurkan orang tua untuk mengajarkan kepada toddler keamanan di air untuk membantu mencegah tenggelam di bak mandi atau kolam.
Luka bakar, anjurkan orang tua untuk menghindarkan menggunakan taplak meja ( keingintahuan toddler dapat menyebabkannya menarik taplak tersbut untuk melihat apa-apa yang ada di atas meja, makanan dan minuman yang panas mungkin menjatuhinya ), untuk mengajarkan kepada toddler apa artinya "panas", untuk menyimpan korek di tempat yang terkunci, dan mengamankan dari aliran/tempat pemasangan listrik.
Kecelakaan oleh kendaraan umum, Anjurkan orang tua untuk mengajarkan bagaimana menyeberang jalan yang aman, tapi tidak bermain di jalan. Anjurkan orang tua untuk mengaasi penggunaan sepeda roda tiga dan bermain di halaman .

PERKEMBANGAN PSIKOSEKSUAL
Overview Freud
Fase anal, 8 bulan – 4 tahun, meliputi daerah anus dan pantat, dan aktivitas seksual berpusat pada pengeluaran dan menahan kotoran tubuh.
Tahap ini fokus pada perubahan dari fase oral ke anal, dengan penekanan pada kontrol BAB yaitu kontrol dari neuromuskular dan spinkter analnya.
Pengalaman antara kepuasan dan frustasi merupakan akibat dari kontrol yang berlebihan dan pemaksaan dari menahan dan mengeluarkan.
Konflik antara "holding on" dan "lettinggo " berangsur-angsur berubah sebagai hasil dari kemajuan bowel training.

Perkembangan Seksuality
Masturbasi dapat terjadi akibat dari eksplorasi tubuh.
Belajar kata-kata mungkin dari penggabungan dengan anatomi dan eliminasi.
Perbedaan seks menjadi jelas.

Toilet Training
Toilet training aalah tugas utama toddlerhood/
Latihan tidak biasa dilakukan usia 18 sampai 24 bulan. Tanda-tanda toddler siap latihan adalah :
Dalam keadaan kering selama 2 jam, perubahan BAB teratur.
Dapat duduk, berjalan,dan berjongkok.
Dapat mengatakan keinginan untuk buang air atau BAB.

PERKEMBANGAN MORAL
Overview Kohlberg
Toddler adalah substage yang pertama yang kas pada tahap preconvensional, yang meliputi punishment dan orientasi kan pada ketaatan.
Pola disiplin mempengaruhi perkembangan moral toddler :
Hukuman fisik dan pengambilan hak-hak khusus cenderung membentuk moral yang negatif.
Menghilangkan cinta dan perasaan sebagai bentuk dari hukuman menimbulkan perasaan bersalah pada toddler.
Disiplin diukur secara tepat dengan memberikan penjelasan yang sederhana mengapa perbuatan nya tidak diperbolehkan, memberikan pujian terhadap perbuatan yang baik.

VII. HOSPITALISASI
Overview : Konsep body image , khususnya batasan tubuh, adsalah hal yang kurang dipahami pada toddler. Reaksi toddler terhadap nyeri sebagian besar seperti pada infant dan banyak dipengaruhi oleh pengalaman yang lalu. ( Usia 18 bulan waktu kecemasan untuk berpisah memuncak )
B. Reaksi terhadap hospitalisasi :
Respon stress, mekanisme pertahanannya yang utama mengalami kemunduran.
Toddler juga merasakan kehilangan kontrol terhadap pembatasan fisik, kehilangan rutinitas, ketidak bebasan, dan takut terhadap luka atau nyeri tubuh.
Hospitalisasi mendukung timbulnya kecemasanuntuk berpisah, yang memiliki tiga fase :
Protes : respon normal dalam hospitalisasi, menangis ke orang tuanya, secara verbal atau fisik menyerang yang lainnya,dan berusaha mencari orang tuanya.
Putus asa : tidak tertarik terhadap lingkungan dan mainan disekitarnya, pasif, depresi, dan tidak nafsu makan.
Denial : penyesuaian diri dengan menunjukan rasa benar-benar tertarik , tapi dalam kenyataannya tetap denial, biasanya terjadi setelah waktu yang yang lama berpisah, jarang terlihat dalam hospitalisasi anak-anak.

Intervensi Keperawatan
Petunjuk umum
Mengijinkan protes dan mengijinkan untuk tinggal bersama.
Mendorong penggunaan benda-benda dari rumah ( anak berpikir bergabung dengan orang tuanya )yang dapat diletakkan disebelah anak.
Menganjurkan orang tua untuk tidak diam-diam meninggalkan ruangan atau keluar dari rumah sakit ketika anak tidur.
Menggunakan kata-kata yang digunakan anak.( untuk benda-benda yang berbeda, toileting, dan sebagainya). Meneruskan rutinitas di rumah jika memungkinkan.

Kenyaman fisik dan keamanan
Mengeksplor kemampuan toddler untuk siap mengembangkan ketrampilan otot ( Mengkaji kemampuan sebelum di rumah sakit ) kemudian memberi mainan yang dapat dimanipulasi, memberikan aktivitas yang dapat di awasi, sehingga menggunakan ruang bermain.
Setelah mengkaji level fungsi anak, perawatan mandiri yang tepat ( dalam semua kelomoik usia ) , untuk contoh makan sendiri, toileting di rumah, menggunakan baju sendiri, dan menjaga kebersihan diri ( mencuci muka dan tangan, mengosok gigi ).
Intervensi Kognitif
Mendorong belajar sensori motorik melalui meniru.
Meningkatkan kemampuan bahasa ( mengkaji vokabulary, menghindari bicara sepeti pada anak-anak, menggunakan aktivitas yang menggunakan bahasa ).
Memberikan penjelasan yang sederhana untuk suatu prosedur. ( penggunaan alat-alat ).
Intervensi psikososial dan emosi
Mendorong toddler merasakan memiliki otonomi dengan mendorong perawatan mandiri, partisipasi dalam berdoa waktu tidur.
Mendorong toddler untuk belajar untuk berpisah dengan orang tua ( Mengkaji keluarga dengan koping berpisah, mendorong untuk melakukan kunjungan, mengunakan primary nurse, menganjurkan untuk membawa foto orang tua ).
Mendorong adaptasi sosial( memberi reinforcemenr terhadap kemampuan berperilaku sosial, mendorong untuk bermain bersama ).
Mempertahankan kebiasaan rutin dan keagamaan ( mengkaji kebiasaan rutin, khususnya waktu tidur, mengidentifikasi kesukaan, mempertahankan kegiatan keagamaan yang mungkin ).